7月1日起，商丘市参保职工门诊看病可以报销了，个人账户也可以让父母、配偶、子女使用了。在职职工一年最多报销1500元，退休职工一年最多报销2000元。对于商丘市正式启动实施职工基本医疗保险门诊共济保障制度，记者采访了商丘市医疗保障局的相关负责人，为您带来详细解读。
什么是门诊共济？适用于哪些人群？
2022年4月29日，商丘市人民政府办公室印发了《商丘市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，进一步健全了互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。通俗来说，门诊共济包含两层含义：
一是基金统筹共济。已实施的门诊共济，最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医药机构发生的医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊的就医患者也能享受报销待遇。
二是个人账户共济。实施门诊共济后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户的使用效率。
市医疗保障局相关负责人介绍，职工门诊共济制度的实施还有一项重大变化，那就是参保职工个人账户的余额，除了可用于门诊报销后自付部分和到定点医药机构买药品、医疗器械等，还可用于居民医保个人缴费和职工大额医疗费用补助个人缴费等。
商丘市辖区内正常参保缴费的职工医保参保人员（含灵活就业参保人员）均在门诊共济保障范围内。同时，还将高血压、糖尿病等多发病和常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。可以说，实行门诊共济后，单位和个人无须新增缴费，在现有条件下盘活沉积的个人账户资金，也提高了参保职工门诊统筹待遇水平。
实施门诊共济后，报销标准和比例是多少？
门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用耗材目录范围。
起付标准、支付比例、支付限额如下：
1.起付标准。起付标准按次设定，每次50元，基层定点医疗机构不设起付标准。
2.支付比例。在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。
3.支付限额。一个参保年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元。
起付标准按次设定，一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的每次都计算起付标准。一个参保年度内，统筹基金支付限额分别为：在职职工1500元/人，退休人员2000元/人。2022年7月1日至12月31日职工普通门诊统筹最高支付限额为年度最高支付限额的1/2，即在职职工750元/人，退休人员1000元/人。
门诊共济使用时有哪些注意事项？职工医保个人账户计入办法有变化吗？
可以享受门诊共济的亲属，仅限于参保人员的配偶、父母、子女，且亲属的参保地须在商丘市。亲属虽然可以共用、共享参保职工的个人账户，但仅限用于在定点医药机构发生的政策范围内的自付费用。
需要注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。如果违反规定共用、共享涉及统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险的，参保人员或者继承人可以申请办理参保人员个人账户一次性支取。
另外，门诊共济实施后，单位和个人无须新增缴费，但对原有职工医保个人账户计入基数和比例进行了调整。
调整前：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由医疗保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。退休职工计入基数为所在参保单位在职职工平均缴费工资。
调整后：在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户，单位缴纳的参保费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，标准为2021年度我市基本养老金月平均水平的2%（62元/月）。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇水平。
目前已开通职工医保门诊共济的定点医疗机构
职工门诊统筹目前已开通商丘市第一人民医院、第二人民医院、第三人民医院、第四人民医院、第五人民医院、第六人民医院、商丘市中医院、商丘市中心医院、商丘市立医院、商丘市妇幼保健院、商丘市长征医院、商丘市眼科医院、商丘市东风眼科医院、商丘市结核病防治所、睢阳区中医院、睢阳区中心医院、睢阳区妇幼保健院、睢阳区郭村西街卫生院、民权县人民医院、民权县中医院、民权县妇幼保健院、睢县人民医院、睢县中医院、睢县中心医院、睢县妇幼保健院、宁陵县人民医院、宁陵县中医院、宁陵县妇幼保健院、柘城县人民医院、柘城县妇幼保健院、柘城县中西医结合医院、柘城县结核病防治所、虞城县人民医院、虞城县中医院、虞城县中心医院、虞城县妇幼保健院、夏邑县人民医院、夏邑县第二人民医院、夏邑县中医院、夏邑县中心医院、夏邑县妇幼保健院。
其中，就医支付比例50%的三级医疗卫生机构有商丘市第一人民医院、商丘市立医院、商丘市中医院、商丘市中心医院。
编辑：王靖
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